martes, 5 de abril de 2011

DISPAREUNIA (coito doloroso). Dr. Ruben Alberto Pereyra

La palabra dispareunia deriva del griego "mal apareamiento o mal acoplamiento".

Podríamos definirla la dispareunia como dolor persistente y/o recurrente (en el pene, vulva y/o vagina) que acompaña la penetración completa, incluso a veces el solo intento de penetración.

La dispareunia o coito doloroso puede darse en ambos sexos, pero es en el caso de las mujeres donde se convierte en una de las disfunciones sexuales más comunes. Es bastante frecuente que la mujer refiera la presencia de dolor o molestias al mantener relaciones cóitales. Muchas veces la vergüenza o el pudor le impiden a la mujer manifestar su queja por el problema que sufre, pero si el médico realiza la anamnesis en un marco de confianza y respeto el dato surgirá por si solo, de estar presente.

La describimos entonces como la aparición de dolor genital durante el coito (en ocasiones, anterior o posterior a la relación), con una presentación variable según las actividades sexuales realizadas, y con diferente intensidad o sensaciones (escozor, quemazón, dolor, etc.). Puede darse desde los inicios de la vida sexual (dispareunia primaria) o luego de una etapa de normalidad (dispareunia secundaria).

En todos los casos hay que realizar un examen semiológico (ginecológico), urológico en los varones, para detectar y/o descartar la presencia de patología orgánica. Si no hay dolor en el examen al introducir el especulo o los dedos, o no hay durezas en el pene a la palpación y no hay evidencia de lesión de tipo inflamatoria, infecciosa o tumoral, podremos comenzar a sospechar que estamos en presencia de causas psicológicas.

Con respecto a los aspectos psicológicos citados podríamos agruparlos en distintos factores, algunos relacionados con el aprendizaje sexual (poca información previa, sentimientos de culpa o pudor, aspectos morales, culturales o religiosos restrictivos, temor a la relación sexual o al placer, una negativa valoración de la sexualidad). Postraumáticos (evocación o temor al dolor sufrido en relaciones previas o secundarias a experiencias sexuales violentas). Y problemas en la relación de pareja (incomodidad con el compañero sexual, tensión asociada a una experiencia sexual nueva, estimulación precoital y técnicas de actividad sexual deficientes, actividades sexuales agresivas o prácticas sexuales no cóitales, ambiente sexual inapropiado o relación sexual apresurada).

El plan de actuación terapéutica debe comenzar por la evaluación médica, dada la elevada presentación de factores orgánicos en la presentación de la patología. Pero no debe olvidarse que al margen de la corrección del problema orgánico subyacente, debe ofrecerse una información educativa adecuada. Las terapias sexuales (si se precisan) inciden en técnicas de focalización sensorial y terapias de desensibilización sistemática progresiva (adecuar la respuesta de excitación en un contexto de relajación y adiestramiento de las actividades sexuales). El pronóstico terapéutico depende de su origen, estimándose que los casos exclusivamente psicógenos alcanzarían un resultado favorable hasta en el 80% de los casos.

Causas físicas.

Existen numerosas condiciones físicas, que pueden contribuir al dolor durante encuentro sexual, es por ello que se requiere un cuidadoso examen físico e historia clínica, donde se indicaran siempre con tales quejas. En mujeres, las causas físicas comunes para el malestar coital incluyen las infecciones de la vagina, de la zona urinaria baja, la cerviz, o los tubos de falopio (por ejemplo micosis, especialmente candidiasis) u otros patógenos como chlamydia, tricomonas o naisseria gonorreae, endometriosis, secuelas quirúrgicas de la cicatriz (que sigue episiotomía después del parto. Quistes ováricos y tumores. Además de otras infecciones, tales como HPV y Herpes Genital. También podemos hacer referencia a condiciones anatómicas, tales como remanente del himen, lo cual puede contribuir al malestar coital. En la mujer menopáusica las causas hormonales son particularmente comunes, en las quejas sexuales de dolor entre mujeres postmenopáusicas, aunque la sequedad vaginal es sufrida a menudo también por las mujeres en proceso de lactancia. La sequedad vaginal se considera a veces adentro Síndrome de Sjögren, un desorden autoinmune característico. La dispareunia puede ser uno de los primeros síntomas de una enfermedad llamada Cistitis intersticial (IC). Los pacientes pueden luchar con dolor y malestar de la vejiga durante o después de sexo. Para los hombres con IC, el dolor ocurre en el momento de la eyaculación y se enfoca en la extremidad del pene. Para las mujeres con IC, el dolor ocurre generalmente al día siguiente.

Coito doloroso en el hombre.

Generalmente se considera la dispareunia como un trastorno típico de la mujer, también puede producirse en el hombre, si bien su incidencia es muy poco frecuente. En la mayor parte de los casos se refiere a dolor en la eyaculación, bien centrado en el pene (lo más frecuente), bien en los testículos o en los órganos internos. Lo más habitual es que se deba a infecciones de la uretra, vesículas seminales, glándula prostática o incluso de vejiga urinaria. Lo mismo que en el caso de la mujer, se suele imputar el dolor en causas orgánicas, como la inflamación o infección del pene, el prepucio, los testículos, la uretra o la próstata, o anormalidades estructurales del pene (como la enfermedad del Peyronie). No obstante, al menos en la mitad de los casos parecen fundamentales los factores psicológicos.

Helen Kaplan (1979) ha señalado que en algunos casos la eyaculación dolorosa puede deberse a espasmos de los músculos perineales debido a la ansiedad del hombre ante la eyaculación. A veces se puede producir este coito doloroso al entrar en contacto la punta del pene con la parte terminal del DIU, así como por contacto del pene con sustancias espermicidas.

Tratamiento.

La dispareunia debe ser tratada mediante un orden establecido previamente:

■Confeccionar cuidadosamente la historia clínica.

■Examinar la zona pélvica tratando de duplicar tan de cerca como sea posible el malestar y así identificar un sitio o fuente del dolor pélvico.

■Explicar al paciente lo sucedido, incluyendo la identificación de los sitios y las causas del dolor.

■Tratar clínicamente y quitar la fuente del dolor cuando es posible.

■Prescribir cantidades muy grandes de lubricante íntimo soluble en agua durante el coito. El lubricante se debe aplicar libremente sobre el pene y la vagina. Una toalla de baño doblada debajo de las caderas ayudara a prevenir el derramamiento del lubricante.

■Indicar a la mujer que vaya graduando la penetración tomando el pene con su mano, para esto es preferible que se sitúe sobre el hombre.

■Animar a la pareja que agreguen nuevas experiencias agradables o sexualmente emocionantes a sus interacciones regulares, tales como compartir el baño (no es limpieza la meta fundamental), caricias mutuas sin penetración, la utilización de videos y juguetes sexuales. Si los juegos previos se extienden la mujer estará mejor preparada para recibir a su compañero sexual, aumentando la lubricación natural, junto a la dilatación vaginal, todo esto disminuirá la fricción y la posibilidad de dolor.

■Recomendar un cambio en la posición coital, por otra que admita una menor penetración. Esto se recomienda para los que tengan dolor en la penetración profunda debido a lesión o enfermedad pélvica:

■La penetración vaginal: Se alcanza la penetración vaginal máxima cuando la mujer comprime los muslos contra su pecho con las piernas apoyadas firmemente sobre los hombros de su pareja. La penetración mínima ocurre cuando la mujer extiende sus piernas completamente en la cama y se cierra juntándolas mientras que las piernas de su pareja montan por sobre las suyas a horcajadas.

■Existen también dispositivo tipo almohadillas para limitar la penetración.

(1) Algunas indicaciones generales:

■Es necesario comenzar despaciosamente.

■Generalmente, las pacientes nunca o pocas veces, se han mirado con un espejito los genitales; mucho menos, haberse tocado.

■Las primeras acciones terapéuticas, deben ser justamente, mirarse, durante algunos minutos diariamente.

■Guiadas por el profesional, instituir tocarse, hacer ejercicios pelvianos de contracción y decontracción progresiva.

■Un relajante muscular, con un sedante, puede ayudar.

■Luego de algún tiempo, la entrada del compañero, para mirar y tocar suavemente, es altamente beneficiosa.

■No hay magia alguna, presente desde el comienzo y que lidera -este pensamiento- la resistencia a todo el tratamiento y que motiva, muchas veces, el abandono precoz del mismo.

Cuando nos encontramos con situaciones crónicas, aun después de lograr la curación del síntoma, debemos remover también las inhibiciones de origen emocional. Zwang dice que: "Las causas orgánicas son responsables de gran parte de las dispareunias. Sin embargo, es necesario saber que la lesión inicial determinante puede estar curada, dejando tras ella como secuela un miedo condicionado". Por lo tanto en la mayoría de los casos se impondrá la necesidad de la realización de una terapia de tipo sexual para superar totalmente el problema.



Referencias

1.Denny E, Mann CH (2007). “dispareunia Endometriosis-asociada: el impacto el las vidas de las mujeres "

2.SC de Marinoff, Turner ML (1991). “Síndrome del vestibulitis de Vulvar: una descripción ". J. Obstet. Gynecol.

3.Kompanje, E. J. O. (2006). Cópula sexual dolorosa causada por un pene desproporcionado largo: Una nota histórica sobre un tratamiento notable ideado por Guilhelmus Fabricius Hildanus (1563-1643). Archivos del comportamiento sexual.

4.Sandra Risa Leiblum, Ph.D. Desórdenes sexuales del dolor - dispareunia

5.“Algunas indicaciones generales”, extraído de e-sexología Dr. Juan Carlos Kusnetzoff.

Dr. Ruben Alberto Pereyra

Sexólogo Clínico - Enfermedades de Transmisión Sexual

Colaborador Docente de los Cursos de Pregrado "Introducción al conocimiento sexológico"
UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA

ACADEMIA INTERNACIONAL DE SEXOLOGIA MÉDICA (AISM)

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